DEMAM BERDARAH DENGUE
Pendahuluan
Demam dengue ( dengue fever ) dan demam
berdarah dengue ( dengue haemorrhagic
fever ) disebabkan oleh virus dengue. Virus dengue ada 4 jenis ( serotipe )
yaitu DEN 1, 2, 3 dan 4. Demam dengue mulai dikenal mulai abad ke-18 dan dulu
dikenal sebagai penyakit demam lima
hari. Infeksi virus dengue pertama kali disebut dengan dengue primer, sedangkan jika seseorang terinfeksi oleh virus
dengue untuk kedua kalinya oleh serotipe yang lain disebut dengue sekunder.
Cara
penularan
Penyakit
ini ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Disamping
itu, dapat pula ditularkan oleh nyamuk Aedes albopictus, Aedes
polynesiensis dan nyamuk spesies lain. Pada manusia diperlukan waktu 4
– 6 hari ( intrinsic incubation period
) sebelum menjadi sakit setelah virus masuk ke dalam tubuh.
Pengenalan
penyakit demam dengue ( DD ) / DBD ( demam berdarah dengue )
Infeksi
virus dengue, dapat tidak bergejala ( asimtomatik ), ataupun bermanifestasi
klinis ringan yaitu demam tanpa penyebab yang jelas ( undifferentiated febrile illness ), demam dengue ( DD ), dan
bermanifestasi berat yaitu demam berdarah dengue ( DBD ) tanpa syok atau dengan
syok yang disebut sindroma syok sindrom ( SSS ) atau dengue shock syndrome ( DSS ). Tanda penyakit DD/DBD umumnya adalah
demam dan tanda perdarahan dan tanda lain seperti pembesaran hati (
hepatomegali ).
Demam
Demam timbul mendadak
umumnya antara 39 – 40oC, dapat bersifat bifasik, menetap antara 5-6 hari.
Tanda
perdarahan
Jenis
perdarahan yang terbanyak adalah perdarahan kulit seperti uji tourniquet ( Rumple-Leede/ Uji bendung)
positif, petekie, purpura, ekimosis dan perdarahan konjungtiva. Petekie merupakan tanda perdarahan yang
tersering ditemukan. Tanda ini dapat timbul pada hari pertama demam. Petekie
sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk. Untuk membedakannya lakukan
penekanan dengan kaca objek atau penggaris plastik transparan pada bintik merah
yang dicurigai, jika bintik merah hilang berarti bukan petekie. Perdarahan lain
yaitu epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena.
Anak yang mengalami mimisan harus ditanyakan apakah pernah mimisan bila demam.
Bila belum pernah, maka mimisan merupakan tanda penting. Kadang-kadang dapat
pula dijumpai perdarahan subkonjungtiva
atau hematuri.
Syok
Pada
kasus ringan dan sedang, penurunan
suhu merupakan awal kesembuhan pasien. Pada
kasus yang berat, penurunan suhu merupakan awal tanda terjadinya syok yang
dapat fatal. Ini berarti bahwa saat terjadinya penurunan suhu harus dianggap
sebagai saat kritis yaitu akan
membaik pada kasus ringan dan sedang atau akan memburuk pada kasus berat. Syok ditandai dengan denyut nadi cepat
dan lemah, tekanan nadi menurun ( menjadi 20 mmHg atau kurang ), jadi untuk
menilai tekanan nadi perhatikan tekanan sistolik dan diastolik misalnya 100/90
mmHg berarti tekanan nadi 10 mmHg, atau hipotensi ( tekanan sistolik menurun
sampai 80 mmHg atau kurang ), kulit dingin dan lembab. Syok merupakan tanda
kegawatan yang harus mendapat perhatian serius, oleh karena bila tidak diatasi
sebaik-baiknya dan secepatnya dapat menyebabkan kematian, namun dapat sembuh
cepat setelah mendapat pengganti cairan yang adekuat.
Kriteria
diagnosis DBD ( WHO, 1986 )
Diagnosis
ditegakkan berdasarkan kriteria klinis
dan laboratoris.
Kriteria
klinis :
- Demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.
- Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan/atau melena.
- Pembesaran hati.
- Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.
Kriteria
laboratoris :
- Trombositopenia ( ≤ 100.000/ul )
- Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan kadar hemoglobin ( Hb ) dan nilai hematokrit ( Ht ) 20% atau lebih, menurut standar umur dan jenis kelamin.
Diagnosis
DBD ditegakkan jika dijumpai 2 kriteria klinis pertama dan minimal salah satu kriteria laboratoris.
Misalnya ; dijumpai demam, petekie dan jumlah trombosit rendah atau dijumpai
demam, petekie dan peningkatan hematokrit atau kadar Hb.
Derajat
penyakit DD/DBD ( 4 derajat atau tingkatan ) :
Derajat I : Demam
mendadak disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan
ialah uji tourniquet.
Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau
perdarahan lain.
Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi
menurun ( ≤ 20 mmHg ) atau hipotensi, sianosis di sekitar
mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak/pasien tampak gelisah.
Derajat IV : Syok
berat ( profound shock ), nadi
tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
Diagnosis
laboratorium
Diagnosis
DBD ditegakkan berdasarkan beberapa pemeriksaan laboratorium seperti isolasi virus dan tes serologi ( tes antibodi
dengue IgG-IgM dan tes antigen dengue ) yang digolongkan sebagai tes yang spesifik, serta pemeriksaan lain yang
digolongkan dalam tes laboratorium yang tidak
spesifik.
TES LABORATORIUM
YANG SPESIFIK
Tes antibodi
dengue IgG-IgM
Jika
IgG positif dan IgM negatif disebut
tersangka dengue atau infeksi dengue sekunder; jika IgG negatif dan IgM positif disebut infeksi dengue primer, jika IgG dan IgM positif disebut infeksi dengue
sekunder, sedangkan jika IgG dan IgM
negatif disebut tidak terinfeksi dengue atau belum terdeteksi. Pada infeksi primer kadar IgM meningkat
terlebih dahulu yaitu pada hari ke 3-5, sedangkan kadar IgG akan meningkat pada
hari ke 14. Pada infeksi sekunder
kadar IgG akan meningkat terlebih dahulu yaitu mulai hari ke 2, disusul oleh
IgM pada hari ke 5. Namun peningkatan kadar IgM dan IgG dapat bervariasi pada
setiap orang. Pada beberapa infeksi primer, IgM dapat bertahan di dalam darah
sampai 90 hari setelah infeksi. Namun demikian, pada kebanyakan penderita, IgM
akan menurun dan hilang pada hari ke 60. Bahan pemeriksaan adalah serum, dan umumnya pemeriksaan
dilakukan dengan rapid test ( test cepat ) yang berdasarkan immunoassay.
Tes antigen
dengue
Tes
antigen dengue, adalah pemeriksaan yang bertujuan mendeteksi langsung antigen virus dengue. Tes ini sangat berguna
untuk mendeteksi infeksi virus dengue pada fase akut ; segera setelah terjadi
infeksi. Namun demikian, tes antigen dengue tidak dapat membedakan infeksi
dengue primer dari infeksi dengue sekunder. Salah satu cara pemeriksaan tes
antigen dengue adalah secara Enzyme
Linked Immunosorbent Assay ( ELISA ). Bahan pemeriksaan adalah serum.
TES
LABORATORIUM YANG TIDAK SPESIFIK
Pemeriksaan
laboratorium yang termasuk dalam tes yang tidak spesifik ialah kadar
hemoglobin, nilai hematokrit, hitung leukosit, hitung trombosit, masa trombin,
masa protrombin parsial teraktivasi, kadar fibrinogen, D-dimer, kadar protein
serum, tes faal hati, natrium plasma, dan analisis gas darah.
Kadar
hemoglobin ( HGB )
Kadar
hemoglobin biasanya meningkat setelah hari kedua sakit, dan sering merupakan
kelainan hematologi awal yang dapat ditemukan. Peningkatan kadarnya mengikuti
peningkatan keadaan hemokonsentrasi.
Nilai
hematokrit ( HCT )
Nilai
hematokrit biasanya meningkat mulai hari ke-3 sakit, dan peningkatannya
mengikuti perjalanan penyakit. Peningkatan hematokrit dapat mencapai ≥ 20%.
Hitung
leukosit ( WBC count )
Hitung
leukosit bervariasi selama perjalanan penyakit, antara leukopenia hingga
leukositosis ringan. Leukopenia biasanya muncul pada fase akut mulai hari ke-3
sakit dan kembali normal pada fase penyembuhan.
Hitung
jenis leukosit ( differential
count WBC )
Pada
DBD sering dijumpai limfositosis relatif disertai adanya limfositosis atipik ( limfosit plasma biru ) pada sediaan
hapus darah tepi ( pewarnaan Wright atau Giemsa ). Pemeriksaan limfosit plasma
biru sudah dapat dilakukan pada hari ke 4-5 sakit karena jumlahnya sudah
meningkat. Pada sediaan hapus darah tepi dihitung jumlah limfosit plasma biru
per 100 leukosit. Bila jumlahnya ≥ 8 % dikatakan positif. Keuntungan
pemeriksaan ini adalah dapat mendeteksi adanya parasit malaria dalam eritrosit,
jika pemeriksa jeli.
Hitung
trombosit ( Platelet count )
Pada
penderita DBD umumnya dijumpai penurunan jumlah trombosit kurang dari 100.000/ul darah. Penurunan jumlah trombosit dapat mulai pada awal demam, antara hari ke 2-3 sakit, mencapai nilai terendah sekitar hari ke-5 sakit, kemudian jumlah trombosit akan meningkat dengan cepat pada masa
konvalesens ( penyembuhan ) dan mencapai nilai normal kembali pada hari ke 7-10 sejak sakit. Trombositopenia
mempunyai hubungan yang bermakna dengan kebocoran plasma.
Defek sistem
pembekuan darah
Defek
sistem pembekuan darah pada penderita DBD dapat terlihat pada pemanjangan prothrombin time ( PT ),
activated partial thromboplastin time
( APTT ), dan thrombin time ( TT ).
Selain itu terjadi penurunan aktivitas faktor
pembekuan darah seperti fibrinogen
yang derajat penurunannya berkorelasi dengan beratnya penyakit. Pada DBD
terjadi aktivasi sistem fibrinolisis sehingga didapatkan D-dimer positif. Makin tinggi
D-dimer, makin berat disseminated
intravascular coagulation ( DIC ) yang terjadi.
Tes Faal
Hati
Pada
DBD dapat dijumpai peningkatan
aktivitas enzim SGPT, SGOT, ALP, dan bilirubin.
Kadar
natrium darah
Pada
DBD dapat terjadi hiponatremia,
terutama pada ensefalopati dengue yang merupakan komplikasi syok.
Analisis
Gas Darah
Pada
syok yang berkepanjangan dapat terjadi asidosis
metabolik. Untuk mengetahui hal itu perlu diperiksa analisis gas darah agar
dapat dikoreksi sesuai dengan keadaan.
Kadar ureum
dan kreatinin
Pada
keadaan syok berat dan lama, sering kali ditemui acute tubular necrosis yang ditandai dengan penurunan jumlah produksi
urin ( oliguri sampai anuri ) dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin.
Penatalaksanaan
Setiap
pasien yang tersangka DBD, sebaiknya dirawat dan terpisah dari pasien lainnya (
berkelambu ).
Penatalaksanaan
pasien tanpa penyulit antara lain
adalah ; tirah baring, makanan lunak. Jika belum ada nafsu makan, dianjurkan
minum banyak 1,5 – 2 liter dalam 24 jam berupa susu, air gula, air garam dll.
Medikamentosa bersifat simtomatis ; hiperpireksia dikompres es di kepala,
ketiak dan inguinal. Antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen, dipiron,
sedangkan asetosal dapat menyebabkan bahaya perdarahan. Antibiotik diberikan
jika terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
Tujuan
perawatan DD atau DBD tanpa penyulit
adalah untuk mengantisipasi sekaligus menjaga volume cairan intra vaskular
tetap normal. Adanya peningkatan Hb, Ht, dan penurunan jumlah trombosit
termasuk penanda adanya kebocoran plasma, yang menyebabkan volume cairan intra
vaskular berkurang ( hipovolemia ).
Pasien DBD perlu
diobservasi teliti terhadap penemuan dini tanda renjatan yaitu : keadaan
umum memburuk, hati makin membesar, masa perdarahan memanjang karena
trombositopenia, hematokrit meninggi pada pemeriksaan berkala. Dalam ditemukan
tanda tersebut, infus harus terpasang. Observasi harus meliputi pemeriksaan tiap jam terhadap : keadaan umum, nadi,
tekanan darah, suhu dan pernafasan; serta Hb dan Ht setiap 4-6 jam pada
hari-hari pertama pengamatan, selanjutnya setiap 24 jam.
Tujuan terapi sindroma syok dengue adalah
mengembalikan volume cairan intravaskular ke tingkat normal. Hal ini dapat
dicapai dengan pemberian segera cairan intravena. Jenis cairan dapat berupa
NaCl faali, Ringer laktat atau dapat dipakai plasma atau ekspander plasma.
Kecepatan permulaan tetesan ialah 20 ml/kgBB/jam, dan bila renjatan telah
diatasi kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml.kgBB/jam. Transfusi darah dilakukan pada : pasien
dengan perdarahan yang membahayakan ( hematemesis dan melena ) ; pasien DSS
yang pada pemeriksaan berkala, menunjukkan penurunan Hb dan Ht.
Jenis
cairan ( rekomendasi WHO )
Kristaloid
: Ringer laktat, Ringer asetat, NaCl faali. Koloid : Dekstran 40 atau Plasma.
Kriteria
memulangkan pasien
Pasien
dapat dipulangkan apabila : tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, secara klinis tampak
perbaikan, hematokrit stabil, tiga hari setelah syok diatasi, jumlah trombosit
sudah meningkat > 50.000/ul, tidak dijumpai distres pernafasan ( disebabkan
oleh efusi pleura atau asidodis ).
PROGNOSIS
Kematian
oleh demam dengue ( dengue primer ) hampir
tidak ada, sebaliknya pada demam berdarah dengue ( dengue sekunder ) terutama yang disertai syok, mortalitasnya cukup tinggi. Penderita infeksi dengue
orang dewasa biasanya lebih ringan daripada anak-anak. Beberapa penyakit yang
dapat muncul bersama-sama infeksi dengue antara lain adalah demam tifoid, bronkopneumonia, dan anemia.
Kekebalan
Jika
sesorang terinfeksi oleh virus dengue serotipe tertentu, maka orang tersebut
akan mendapat kekebalan hanya untuk
serotipe tersebut dan tidak untuk serotipe yang lainnya.
DAFTAR
PUSTAKA
- Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue pada Anak. Dalam Naskah lengkap Demam Berdarah Dengue ; Pelatihan bagi Peatih Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dalam Tatalaksana Kasus DBD. Balai Penerbit FK-UI, 2000 ; 80-135
- Hendarwanto. Dengue dalam Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-3, 1996. Balai Penerbit FK-UI.417-26.
- Parums DV. Tropical and Imported Infectious Disease; Dengue Fever in Essential Clinical Pathology. 1St ed . Blackwel science, Berlin 1996 : 111-14
- Anonymous. Brosur kit tes Dengue IgG- IgM..
- Anonymous. Brosur kit tes Antigen Dengue NS1.
- Loho T. Diagnosis Laboratorium Demam Berdarah Dengue. Dalam, Suplemen Naskah Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2002. Bagian Patologi Klinik FK-UI.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar